To co dzisiaj będzie mówione, nie będzie charakterystyczne dla wszystkich szkół psychoterapii , ale będą to sprawy wspólne pokazujące różnice w poszczególnych podejściach. Będzie o tym co mamy powiedzieć judziom, których będziemy chcieli skierować na psychoterapię.

W każde] szkole psychoterapii test ważna odpowiedź na pytanie o mechanizmy chorobowe. Jakie czynniki sprawiły, że dana osoba cierpi na dane objawy psychiczne.

My ciągle mówimy o psychoterapii lako o metodzie leczenia, a niejako metodzie poradnictwa psychologicznego itd. - gdzie nie mamy do czynienia z zaburzeniami psychicznym!. Mówimy o psychoterapii gdzie leczymy zaburzenia nerwicowe i zaburzenia osobowości. Ona )est troszkę mną kiedy pracujemy z osobami chorymi na depresie. inne na psychozę itd. Te modyfikacie są nieznaczne. ale są.

Szkoły różnią się już na poziomie identyfikacn mechanizmów chorobowych. Szkoły psychodynamiczne są skupione na poszukiwaniu tvch zdarzeń wczesnodzieciecych, czy wczesnorozwoj owych, które były szczególnie urazowe, które spowodowały silne poczucie winy, lęk, poczucie krzywdy, którym to uczuciom pacient zaprzeczał, bo nie dało. się inaczej pogodzie, bo energia p-lynąca z potrzeb pacjenta była blokowana na poziomie ego czy superego i z tego powodu była stłumiona, W języku praktycznym oznacza to stawianie hipotezy na temat wpływu zdarzeń intrapsychicznych np. sfrustrowane potrzeby, bardzo silne suprego- słabe ego, które powoduie. że dochodzi do konfliktów między tymi trzema sterami osobowości.

W szkołach humanistycznych chodzi o doświadczenia życiowe, ciągle szukamy doświadczeń -to oznacza porządny, dobry wywiad psychologiczny, który ma na celu zebranie wszelkich możliwych informacji o zdarzeniach życiowych człowieka, także o reakcii psychicznej subiektywnej na te zdarzenia. Ta reakcja może być emocjonalna - w teoriach psychodynatni.czn.ych. czy bardzie) poznawcza - w^ sensie konstruktów poz-nawczych czyli samooceny, oceny otoczenia-

Jedno jest pewne- że każda osoba cierpiąca z powodu zaburzeń nerwicowych, cz.y zaburzeń osobowości, to jest osoba, która nie tyle doświadczyła wyjątkowego złego doświadczenia. traktowania- cz} splotu zdarzeń negalywnych ^ie jc.m: ;,;.• ^^o.i. która zareagowała ,•;,,, '.-;

doświadczenia w sposób nieadekwatny, budiiLic w ten sposób różne struktury emocionalne, poznawcze, wolicjonalne itd. Większość takich pacientów nie potrafi skutecznie funkcjonować tzn., że. przykładają inne miary do zdarzeń mż trzeba •: 'zynniki zewnętrzne przyczyniają się, uruchamiała wadliwe struktury psychiczne wewnętrzne, których działanie polega na tym, ze reakcje są nieadekwatne,

Każdy boi się przestępstw'' i stara się przed tym zabezpieczyć na swój sposób Ale niektórzy ludzie przestają wychodzić z domu, poruszać się samodzielnie po mieście itd. - łęk przed zagrożeniem jest tak silny, że nieadekwatny.

Każdy ma problem z. konfliktami małżeńskimi i ma od czasu do czasu ochotę się rozwieść, ale niektórzy ludzie mający określone struktur}' emocionalne, poznawcze <?. resztą wadliwe), nie potrafią rozwiązać konfliktów małżeńskich, tylko żyją w przekonaniu ogromne] krzywdy, poczucia zdrady, niezrozumienia, nieakceptacn. lęku przed odrzuceni cm -to iest źródłem konfliktów,

Większość ludzi, którzy na początku zgłaszała się do psychoterapeuty. są tacy, że zamiast lokować źródło swoich niepowodzeń, trudności w samym sobie, łokulą ie na zewnątrz każdy z nas też. tak. robi, ale za chwilę zastanawia się, co ja takiego w tym interesie zrobiłem, ze mi się nie powodzi. Pacjenci z. zaburzeniami nerwicowymi i z zaburzeniami osobowości uważała, ze cale ich nieszczęście. pochodzi z zewnątrz, ze są ofiarą trudnego d/iecinstwa. Pacjenci nerwicowi w '•.'y" o p\1;ani o dzieciństwo mówią, ze było złe. Rodzeństwo tych osób- które me rozwinęło zaburzeń nerwicowych. mówi całkiem maczei. co wcale me oznacza, ze rodzice jedno dziecko wyróżniał) a drugie nie IT pacjentów interpretacja była zaburzona poprze:-' procesy intrapsychiczne. Dlatego i etap icst motywowaniem fCzabała), chaosem, zamętem, zamieszaniem (Prochaska), okresem przygotowania się do tego, co jest istotą psychoterapii - do zmian intrapsychicznych.

Na czym ten okres przygotowań polega?

Musimy pamiętać o tym, że podstawową reakcja każdego zgłaszał acego się pacjenta, szczególnie nerwicowego, jest lęk. Lęk, który towarzyszy nam w pierwszej fazie psychoterapii jest podwójny. Pierwszy jest związany z dotychczasowymi doświadczeniami z leczenia. Większość pacientow z zaburzeniami nerwicowymi trafia do psychiatry / psychoterapeuty na samym końcu np. po 7-10 latach od czasu zachorowania -- om przez ten czas gdzieś szukali pomocy, gdzieś byli leczeni. Nie wystarczała im informacja, że jesteś zdrowy, weź się w garść, to wszystko jest urojeniem itd. nie ma nic a boli, me można spać itd. To iest powód dla którego oni przychodzą z lękiem: że usłyszą znowu to samo. Albo też. że usłyszą: jesteś chory psychicznie - to im przeszkadza pójść do psychiatry od razu. Drugi rodzaj lęku jest jeszcze trudniejszy. Jest to lęk przed przyznaniem się, że wszystko co się w moim życiu przydarzyło, także w przypadku objawów, jest też moim udziałem, jestem za to odpowiedzialny.

Uczuciem najtrudniejszym, przed którym pacjenci się bronią, cierpią z tego powodu i uruchamiają mechanizmy obronne, jest poczucie winy: wobec osób znaczących, wobec swojego losu, który tak a nie maczej się potoczył. To są też takie uczucia jak uczucie agresji, złości, wrogości do siebie, do wszystkich i do świata. Też uczucie krzywdy, które -łatwiej przeżywać, bo np. bycie ofiarą dla niektórych jest sposobem na życie. Ale towarzyszy temu inne ambiwalentne uczucie - złości do siebie - że ja zgodziłem się na to, że dałem się skrzywdzić.

Już w sposobie siadania takiego człowieka, mówienia, zachowania, nawiązywania kontaktu z otoczeniem, widzimy, że uczucie napięcia związane z lękiem, poczuciem krzywdy, winy itp., jest bardzo silne. W pierwszym etapie mamy zmniejszyć nasilenie tego łęku, tych przeżyć

Jak zmniejszyć lęk, napięcie związane z kontaktem z obcą osoba i lęk związany z dużym pogotowiem, żeby ukryć w sobie to co aktualnie przeżywa?

1- empatia fRogers) -to me iest okazywanie pacientowi sympatycznych uczuć, to nie jest mówienie mu, że jesteś wspaniały, ja cię rozumiem itd.. ale to jest zdolność terapeuty do dostrzegania uczuć, które przeżywa pacient, stawianie się w lego sytuacji w takim znaczeniu, że on ma prawo mając te wszystkie uczucia być w takiej formie w jakie jest teraz. Empatia oznacza, że terapeuta zakłada, że pacjent przeżywa rożne i niemile dla mego rzeczy. Terapeuta pyta o rzeczy, których pacjent by nigdy me powiedział, ale pyta go w taki sposób, ze mformule go od razu. że: ty musisz to przeżywać, to niemożliwe żebyś tego nie przezywał. Np. jeżeli pacient mówi. ze .-rodłem tego przyiemnosci iest zdradzanie żony i przychodzi do psychoterapeuty, to znaczy że zdrada tak naprawdę nie jest źródłem jego satysfakcji, bo gdyby tak było, to poszedł bv do kochanki a nie do psychoterapeut'-.' Musimy zgadzać się z pacientem .ale z drugie) strony mówienie . stan,', przestań zdradzać • jest rzeczą nie do przyjęcia, bo pacjent wie, ze powinien przestać, ale temu zaprzecza on to robi z takichs powodów, które w lego przekonaniu- albo w lego emocjonalnosci są przymusem, W dalszym etapie okazuje się. ze to zdradzanie żony to była ciężka praca mająca na celu zaspokoicme neurotycznych potrzeb np. dostarczanie codziennie dowodów na to. że ja jestem atrakcyiny. Ten dowód jest po to. ponieważ on sam myślał o sobie, że jest do niczego. Na tym etapie ja jako psychoterapeuta pokazuję mu. że ja rozumiem, ze ty to uważasz za potrzebne, waz-ne. i ja me testem od tego. zęby cię tutaj naprawiać. Ale równocześnie na tym etapie pojawiają się tez u pacjenta wątpliwości (bo w końcu z mmi przyszedł). Pacjent boi się- ze cos mu się stanie podczas aktu, i że on tego me może robić, Z icdnej strony zdrada iest ledyna sensowna rzeczą w icgo życiu, a z drugiej strony obawa o serce. Pojawia się łęk.

2- Pomagać mówić pacientowi o uczuciach (ludzie się wstydzą tego)

3- Wzbudzanie zaufania - po 2-3 spotkaniach powinniśmy zawrzeć kontrakt terapeutyczny: -dajemy pacjentowi infonnacie. ze ja jestem kompetentny do tego- żeby ci pomóc. Wyjaśniamy pacjentowi na czym polega mechanizm ]ego zaburzeń i takie powody mogły sprawić, że on te obławy ma Mówimy mu raczę] czego on doświadczał, niż to jak on się przyczym-ł do tych doświadczeń. Wskazując na rożne trudne sytuacje w życiu pacjenta, on dostaje informacje, że ja wiem. ja rozumiem, -druga informacja, którą on dostaje jest to, że ja mu pomogę, bo testem fachowcem. To iest ważne, bo większość dotychczasowych doświadczeń pacjenta wiązała się z tym, że lekarze byli bezradni- mówili- że wszystko funkcjonuje normalnie, a w przypadku powyższego pacjenta mówili: to jest twoja sprawa, Ważne jest powiedzenie pacjentowi co będziemy z nim robili, że będziemy próbowali regularnie się z nim spotykać, że przedmiotem spotkań będzie mówienie co jest dla niego trudne i ważne, jak rozwiązać te rzeczy, które były dla niego do tej pory merozwiązalne. To jest też moment, w którym pacjent bada i my musimy kontrolować swoje uczucia - ta umiejętność przychodzi z czasem. Ważne jest żeby dostawać fit bek od pacjenta. To jest ten.

etap gdzie pytamy pacjenta po każdym spotkaniu, co było dla mego trudne w ciągu tych 40-50 minut, co sprawiało przykrość itd.

Innym ważnym elementem na tym etapie motywowania paqenta jest uszanowanie jego objawów. Psychologowie, psychoterapeuci mają taka tendencję gdzie mówią, że objaw jest symbolem, objaw jest zastępczą formą wyrażania czegoś co iest wewnątrzpsvchiczne. Mamy przekonanie, że pacjent skupiający się na objawie odwraca uwagę od swoich rzeczywistych problemów. Jest to bardzo błędne przekonanie, ponieważ to obław fest w tym momencie na)ważnieiszy dla pacienta i leżeli my mu nie pomożemy z objawem doraźnie, natychmiast, to on pójdzie do kogoś innego, nie znajdzie powodu dla którego miałby do nas wrócić. W skrainych przypadkach musimy mu pomóc farmakologicznie (Jeżeli pacjent ma bardzo nasilony lęk, który mu:

uniemożliwia siedzenie pół godziny i skupienie się. --'•de najczęściej pomagamy pozwalając mu ten objaw przeżyć tu i teraz za zasadzie odreagowania. Jeżeli on ma lęk przed tym. że mu się coś stanie tu i teraz, że zemdleje, zaczyna szybko oddychać, to my uczymy go wyrównywania oddechu. Jeżeli ma trudności polegaiace na tym, że płacze (i kontroluje ten płacz), to my staramy się, żeby on płakał tu i teraz. Jeżeli ma bolę głowy, kłopoty ze snem. to proponujemy mu np. sposoby odprężenia przed snem, czy zmianę cyklu związanego z zasypianiem. Docenienie tego objawu i interwencja jest bardzo ważna.

na początku psychoterapii. ]eżeli są spełnione takie warunki , że pacient nabiera zaufania, ma okazje do odreagowania swoich bieżących napięć, lęków, złości, to działa tzw. placebo tzn. trochę tak jak magia, wiara i przekonanie, że to pomoże sprawia, że ob]awy ustępuią i wtedy pacjent mówi: pan jest cudotwórcą. Ale to nie iest moment kończenia psychoterapii.

Kiedy terapeuta zauważa, że pacienci coraz rządzie] mówią o sprawach związanych z objawami, a częściej zaczynają mówić o tym jakie jest życie obecne, czego doświadczyli. - to jest etap osiągania wglądu. Na tym etapie zmienia się aktywność terapeuty. Stosujemy takie techniki terapeutyczne jak kłaryfikacja, czyli metody oddziaływania napac]enta, które z jednej strony polegają na tym, żeby utrzymać lego uwagę na sprawach, o których on zaczyna mówić i są one trudne. Trudnym tematem dla pacienta )est tez lęk, wzrost zagrożenia, pacient stara się unikać, zmieniać temat. Zadaniem terapeuty jest powracanie swoimi pytaniami do tego, o czym pacjent zaczął mówić,. bądź o czym terapeuta uważa, że trzeba mówić.

Najczęstsza techniką stosowaną w tym etapie są interpretacje. Są one po to, zęby podać powody zachowania pacjenta (w szerokim znaczeniu, głownie jego reakcje emocjonalne), powody, które terapeuta uważa za właściwe. Np. pacjent opowiada historię, że skrzywdziła go matka. Jęto to umierająca matka i pacjent nie może do niej chodzić, bo ona powiedziała, że on ją męczy. Reakcja. która jest przez niego uświadamiana., to to, że taka odpowiedź matki oznacza, że ona go odrzuca, że chętniej rozmawia z jego bratem itd. Za tym idzie szereg różnych wspomnień, które on przytacza jako argument, że nawet na łożu śmierci ona go odrzuca tak jak wcześniej. Nasza interpretacja polega na tym, że on ma. złość do matki. Pacjent mówi. że jest mu przykro z tego powodu, a my widzimy, że jest. w nim dużo złości. Mv mówimy do niego: ta matka pewnie męczy się z tobą, bo ty pe.wn.ie czegoś od niej chcesz, że nie przychodzisz po to, żeby z ma być, ale by ci udowodniła, że. ty nie byłeś gorzej traktowany; więc być może nie zdajesz sobie sprawy z tego, że swoim zachowaniem prowokujesz matkę do wzrostu napięcia itd., czy żeby cię przeprosiła, czy żeby ci powiedziała, że cię skrzywdziła. Takich interpretacji iest zawsze mnóstwo i są bardzo różnorodne. My nigdy me wiemy dając interpretację czy ona jest praw^ziw^a. My to musimy sprawdzać poprzez sposób w jaki chory z, każdym razem reaguie na to co my mu podpowiadamy. Takie mterpretacie nie służą jeszcze do tego, żeby zdobywać nową wiedzę o sobie, ale temu. żeby pobudzać pacjenta do przypominania sobie takich zdarzeń, które zaprzeczaj ą j ego interpretacji To jest interpretacja bardzo zagrażająca i niemiła i pacjent brom się przed nią, i przypomina sobie te przykre rzeczy w relacjach z matką. Wtedy proces tłumienia staje się słabszy- to otwiera dostępność do tych przeżyć, które były szczególnie urazowe,

Te interpretacje różnią się w zależności od tego- jakie jest podejście terapeutyczne. Interpretacje psychoanalityczne, psychodynamiczne są głównie skupione na potrzebach pacjenta, na jego meuświadamianych chęciach do zachowań nieakceptowanych na poziomie społecznym. Mówimy głównie o j ego impulsach agresywnych, popędowych itd.

Na tym etapie treść interpretacji nie jest po to, żeby pacjent się ze mną zgadzał, ale żeby wyzwolić w nim silne reakcje emocjonalne, musimy wzbudzać emocje. Bardzo ważne jest, żeby

pacjent w procesie psychoterapii przeżywał tu i teraz w gabinecie w sposób prawdziwy jeszcze raz te emocje, które wyparł, albo którym zaprzecza. W związku z tym jest to eta dosyć uciążliwy dla pacjenta. Tu się wraca.jakby w sposób niekontrolowany do dawnych zdarzeń, przeżyć.

W terapiach humanistycznych nacisk jest położony na przeżywanie, te uczucia, których pacjent me chce są wzbudzane. Najbardziej istotna na etapie wgląd jest analiza doświadczeń życiowych, które były wyparte ze świadomości pacjenta, niezależnie od tego, czy przyjmiemy za czynnik wypierający mechanizmy obronne, czy zaprzeczanie, czy odwracanie uwagi. Dzięki temu pacient odreagowuje. Po co to jest? Jeżeli pacjent przeżywa to tu i teraz, to ma okazję doświadczyć, że to nie jest groźne. Np. jeżeli pacjent ujawnia złość do matki, ale nie może się złościć bo ona iest chora i byłby niedobrym synem, -i jeżeli dajemy mu okazję do przeżycia tego w czasie sesji terapeutycznej, to on doświadcza, że to jest przyzwolone i mc się z tym nie dzieje. Jeżeli wykrzyczy na mą tu wszystkie swoje złości, pretensje itd. . to kiedy pójdzie następnym razem do matki, to zupełnie inaczej będzie się czul. To jest doświadczenie ulgi, zmiana rodzaju reakcji. Po odreagowaniu uczuć człowiek ma wrażenie, że to me uczucia nim rządzą, tylko on sam może mmi kierować, z własnej woli kontroluje je. Na tym etapie dochodzi do powiedzenia sobie: moja matka była wredna, skrzywdziła mnie, a z drugiej strony powiedzenie sobie: aleja me chcę jej robić tego samego, bo mam swoje powody.

Psychoterapia nie jest miejscem, w którym uczymy ludzi jak żyć, co jest dobre, a co me. Jest miejscem, w którym pacient świadomie dokonuic wyborów dostosowanych do własnych potrzeb i możliwości. Pacjent mówi: moja matka mnie skrzywdziła, ale chcę się nią opiekować na starość. Nieświadomy wybór, który przyniesie konsekwencie w postaci objawów nerwicowych, napięcia itd., jest taki, że ja muszę kochać swoją matkę, bo niemożliwe żeby ona miała złe intencje itd. Jest to przymus, wbrew własnei woli. Ma się większą świadomość, możliwość dokonywania wyborów, Rogers mówił - większą możliwość doświadczania tego co jest dla niego dobre a co złe

W ramach kolejnego mechanizmu obronnego na etapie wglądu pacjenci mówią, że me warto wracać do tego. co się zdarzyło, to się zdarzyło i pacient me ma na to wpływu Mimo. ze się nie da tego odwrocie. Steils nazywa to asymilacją przykrych doświadczeń życiowych - zęby wkomponować w plan swojego działania to co się stało (także niedobrego), użyć energii, która była używana przede wszystkim do budowania nowych mechanizmów obronnych, systemu zaprzeczeń...... Psychoanalitycy

mówią- że celem osiągnięcia etapu wglądu iest odróżnienie tego co jest przeszłością od tego co jest teraźniejszością. Np. leżeli matka mnie skrzywdziła, to nie znaczy, ze każda kobieta jest taka sama. Uświadomienie, że to nie uczucia rzutulą na to jak ]a się zachowuje dzisiaj, sprawia, że ja już me muszę i mogę się od tego uwolnić Nie ma już we mnie lęku. bo zidentyfikowałem jego źródło,

W momencie odreagowania dawnych uczuć, przyglądaniu się przykrym, urazowym doświadczeniom, dochodzi do bardzo waznei rzeczy w strukturach (także poznawczych). W momencie, kiedy lęk. zestalę uiawniony. negatywne uczucia, które zniekształciliśmy doświadczenia życiowe, teraz iest dużo łatwiei dokonywać nowej oceny rożnych przekonań, które charakteryzowały struktury poznawcze chorego. Taka ocena dotycz)'" dawnych doświadczeń. Dochodzi się do wniosku, który jest trudny dla pacjenta Trzeba być bardzo ostrożnym i mieć świadomość co to znaczy dla pacjenta. Dochodzi do tego. że pacjent sobie odpowiada- ze było złe nie tylko dlatego że rodzice byli źli, nauczyciele, ale ja też swoim zachowaniem nieadekwatnym sprawiłem- że ludzie me mogli na mnie inaczej reagować. Jest to zmiana oceny samego siebie. Ta zmiana to nie jest poznawanie w sobie tylko negatywnych zachowań, ale też i pozytywnych zachowań własnych- poznawanie tego, co ja mogę zrobić, na co mnie stać. To ]est odróżnienie w sobie cech negatywnych (tym razem prawdziwych) od pozytywnych.

W pacjencie narasta potrzeba zmiany zachowań, ponieważ dochodzą do głosu potrzeby.. ujawnianie własnych potrzeb jest ledyna szansą, żeby |e zaspokoić.

Trzeba szukać alternatywnych rozwiązań, możliwości działania. Naigorsze )est to, kiedy pacjent nie ma poczucia wyboru. Pierwszym ćwiczeniem na etapie kiedy pacjent mówi, że by chciał cos zrobić w swoim życiu, jest szukanie co najmniej 3 rożnych możliwości, żeby rozwiązać problem. Każdy z tych sposobów musi być zanalizowany pod katem możliwości lego zastosowania. Jeżeli jest to możliwe, to pacjenci mają okazie zastanowić się co z tego wyniknie. To jest ważne- bo to uświadamia człowieka że to od niego cos zależy i jego wybór się liczy. Dokonując wyboru muszę zaakceptować wszystkie jego skutki.

W tym końcowym etapie psychoterapii ważJle jest uczenie pacjentów umiejętności, których się nie nauczyli. Typowa trudnością jaką mają pacjenci, szczególnie z zaburzeniami osobowości, jest brak

umiejętności słuchania i liczenia się z potrzebami innych ludzi. Om są skupieni tylko na sobie i swoich potrzebach. Taki pacjent się zmienL jeżeli nauczy się słuchać innych. Są ludzie, którzy nie posiadają umiejętności mówienia o swoich uczuciach ^ uczymy ich asertywności, zaszczepiamy na stres itp,

Zakończenie terapii jest większym problemem dla terapeuty niż dla samego pacjenta

Celem psychoterapii jest osiągnięcie 2 spraw:

1. ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia objawów- i to powinno być sygnałem do zakończenia terapii

2. usunięta musi być bezpośrednia przyczyna - widzimy to. kiedy pacjent rozwiązuje swqie problemy na bieżąco, w takim sensie, że on nam mówi o tym co zrobił

Zostaje jeszcze jedna rzecz.: żeby dać pacjentowi szansę- zęby me wracały do mego stare nawyki, które prowadzą do powstania objawów Tę szansę daiemv pacjentowi w taki sposób, że po zakończeniu terapii dajemy pacjentowi okazję do spotkania się z terapeutą, a przy okazji jest to wizyta kontrolna.