Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych

1. Interakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych

Do zaburzenia czynności psychicznych dochodzi zwykle w wyniku współdziałania wielu czynników etiologicznych. Tradycyjnie wyodrębnia się czynniki:

a) endogenne- związane z predyspozycją genetyczną determinującą zaburzenia czynności o.u.n. w różnych okresach życia;

b) somatogenne- znane czynniki patogenne i procesy chorobowe doprowadzające do zaburzeń czynności o.u.n.;

c) psychogenne- czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym, społecznym uczeniem się oraz sytuacjami i wydarzeniami powodującymi stres psychiczny.

W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie zaburzeń psychicznych rozpatruje się w kontekście predyspozycji i sytuacji zewnętrznej. Predyspozycja obejmuje:

a) czynniki genetyczne związane z czynnością mózgu;

b) nabyte zmiany biologiczne o.u.n;

c) rozwój psychiczny osobowości.

Sytuacja zewnętrzna obejmuje stres psychiczny (np. wydarzenie życiowe, konflikt wewnątrzpsychiczny) oraz działanie patogennych czynników fizycznych i biologicznych. Udział poszczególnych czynników etiologicznych w patogenezie określonych zaburzeń i chorób psychicznych jest zróżnicowany i zwykle jeden z nich pełni w danym zaburzeniu rolę dominującą.

2. Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych

Zaburzenia czynności psychicznych są ściśle związane z nieprawidłową funkcją określonych struktur mózgowych. Niektóre struktury mózgowe odgrywają tu szczególną rolę. W korze czołowej i skroniowej dokonuje się integracja i kontrola procesów poznawczych, emocjonalnych i motywacyjnych, przy czym obie półkule mózgu wykazują specjalizację (lateralizację czynnościową) w zakresie niektórych funkcji psychicznych, np. półkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w zakresie procesów werbalnych, a półkula prawa emocjonalnych i przestrzennych. Układ limbiczny odpowiada za regulację procesów emocjonalnych oraz za kontrolę układu neuroendokrynnego i autonomicznego układu nerwowego. Bierze również udział w procesach pamięci deklaratywnej (hipokamp) i emocjonalnej (ciało migdałowate). Spośród struktur podkorowych istotne znaczenie dla procesów psychicznych mają m.in.: układ siatkowaty wstępujący (odgrywa rolę w procesach wzbudzenia i uwagi, stanowiąc generator uwagi koniecznej do utrzymania świadomości), wzgórze (tworzy „filtr” dla bodźców czuciowych ruchowych aferentnych oraz eferentnych dochodzących i wychodzących z kory mózgowej), a także jądra podstawy (odpowiedzialne za procesy ruchowe, a prawdopodobnie również za niektóre funkcje poznawcze).

Prawidłowa czynność powyższych struktur mózgowych warunkowana jest adekwatnym przekazywaniem bodźców na ich synapsach neuronalnych. W procesie tym uczestniczą neuroprzekaźniki mózgowe, z których najważniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i kwas glutaminowy. Neuroprzekaźniki te działają na receptory postsynaptyczne (dla każdego neuroprzekaźnika może istnieć kilka rodzajów receptorów), a są unieczynniane poprzez rozkład enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznego przy udziale tzw. transporterów. Czynność neuroprzekaźników mogą sprawować niektóre substancje peptydowe.

Niektóre struktury mózgowe (układ limbiczny, podwzgórze) biorą udział w czynnościach neurohormonalnych ustroju stanowiąc wyższe piętra tzw. osi neurohormonalnych.

Z punktu widzenia patogenezy zaburzeń psychicznych najistotniejsze znaczenie mają nieprawidłowości regulacji tzw. osi stresu (układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza). W warunkach stresu pobudzenie tej osi z jednoczesną stymulacją układu noradrenergicznego następuje przez wzmożenie wydzielania neurohormonu kortykoliberyny. Stresory psychiczne, np. istotne wydarzenie życiowe, są jednymi z najważniejszych czynników uruchamiających oś stresową. Konsekwencje biologiczne reakcji stresowej polegają na zmianie w zakresie przekaźników mózgowych, układu hormonalnego, a także odpornościowego.

Globalna reakcja o.u.n. na różnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraża się w postaci zespołów psychopatologicznych, z których najważniejsze to zespół jakościowych zaburzeń świadomości, zespół otępienny, zespół psychotyczny, zespół katatoniczny, zespół depresyjny, zespół maniakalny oraz zespoły lękowe (nerwicowe).

3. Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych

Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych tradycyjnie dotyczyło chorób afektywnych oraz schizofrenii. Do lat 80 naszego stulecia większość dowodów dotyczących genetycznej predyspozycji do tych chorób uzyskano na podstawie badań klinicznych. Są to:

a) Badania rodzin- porównujące częstość występowania danej choroby w rodzinach osób chorych i rodzinach osób zdrowych;

b) Badania bliźniąt- porównujące zgodność zachorowania na daną chorobę między bliźniętami jedno- lub dwujajowymi;

c) Badania adopcyjne- porównujące ryzyko zachorowania na daną chorobę u dzieci adoptowanych i wychowywanych przez rodziców niebiologicznych oraz dzieci rodziców biologicznych (rozróżnienie czynników biologicznych i środowiskowych).

W przypadku udziału czynników genetycznych w określonej chorobie ryzyko zachorowania dla danej osoby jest tym większe, im bliżej jest ona spokrewniona z osobą chorą. Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomocą metody klinicznego badania sprzężeń genetycznych, to stwierdzenie w niektórych rodzinach sprzężenia dziedziczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z dziedziczeniem ślepoty na barwy, związanym z chromosomem X.

Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach 80 do badania dziedziczenia zaburzeń psychicznych daje możliwości określenia bliższego związku między zachorowaniem a zmianą w obrębie genotypu, a w konsekwencji do identyfikacji genów odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby.

Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie 2 metody:

a) Przeszukiwanie całego genomu, mając do dyspozycji markery DNA odcinków poszczególnych chromosomów. Identyfikacja genu może być jednak trudna, ponieważ dany odcinek zawiera zwykle kilkaset różnych genów.

b) Zaproponowanie określonego genu i znanej lokalizacji i badanie związku między zmianą w zakresie tego genu a występowaniem danej choroby. Wstępne wyniki tych badań wskazują, że do zachorowania wymagana jest interakcja wielu genów, zarówno między sobą, jak i czynnikami środowiskowymi.

W chorobach afektywnych udział czynników genetycznych jest znaczny, a w niektórych badaniach zgodność zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową wśród bliźniąt jednojajowych sięga 80%. W końcu badań 80 wyniki badań metodą sprzężeń DNA, prowadzonych na populacji Amiszów w stanie Pensylwania, wykazały związek między występowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a odcinkiem krótkiego ramienia chromosomu 11. Późniejsze badania prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak nie potwierdziły. Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzają możliwość związku podatności zachorowania na chorobę afektywną z chromosomem X, co stanowi potwierdzenie wspomnianych już badań klinicznych. Wykazano, że mają również znaczenie chromosomy 4, 18, 21, 6, 13 i 15. W badaniach typu „candidate gene” stwierdzono związek między zachorowaniem na depresję a genami kodującymi transporter serotoniny (5-HTT) oraz receptor dopaminergiczny D4. Związek z genem kodującym 5-HTT stwierdzono również w przypadku zaburzeń lękowych, co może świadczyć o możliwości istnienia u niektórych osób wspólnej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych i lękowych.

Na podstawie badań kliniczno-rodzinnych schizofrenii uważa się, że czynniki genetyczne determinują tę chorobę w około 50% (regiony chromosomów 6, 8, 22). W badaniach określonych genów wykonanych na dużej populacji, stwierdzono związek między zachorowaniem na schizofrenię a genem dla receptora serotoninowego 5-HTT.

W ostatnich latach uzyskano interesujące wyniki w badaniach genetyki uzależnień. Wstępne wyniki zakrojonego na szeroką skalę projektu COGA wskazują na związek podatności do uzależnienia alkoholowego z regionami chromosomów 1, 4, 7 i16. W badaniach stwierdzono m.in. możliwość związku między uzależnieniem alkoholowym, zwłaszcza jego ciężkimi postaciami, a genem kodującym receptor dopaminowy D2.

Wyniki najnowszych prac zdają się wskazywać na możliwość związku między predyspozycją do różnych uzależnień a genami kodującymi zarówno receptory dopaminowe, jak i również transporter tego neuroprzekaźnika.

Ostatnie lata przyniosły istotne osiągnięcia w zakresie chorób neurodegeneracyjnych, stanowiących, ze względu na występowanie w nich zaburzeń psychicznych, również przedmiot zainteresowania psychiatrii. Zidentyfikowano gen choroby Huntingtona. Określono również umiejscowienie 4 genów związanych z chorobą Alzheimera.

4. Zmiany w czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne.

W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności mózgu pod wpływem różnorodnych czynników etiologicznych. Do tych czynników należą różne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy czynnikami organicznymi), inne choroby somatyczne, jak również zmiany spowodowane działaniem substancji chemicznych-środków psychoaktywnych, leków, substancji toksycznych. O charakterze zaburzeń psychicznych może decydować lokalizacja powstałych zmian w obrębie o.u.n. oraz dynamika ich przebiegu.

Reakcją mózgu na nagłe zadziałanie czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest zespół jakościowych zaburzeń świadomości. Może on wystąpić w przebiegu chorób mózgu, takich jak np.: padaczka, uraz mózgu. Najczęstsze przyczyny „pozamózgowe” takiego zespołu to zaburzenia endokrynne, ostra niewydolność krążenia lub niedotlenienie, ostre infekcje, zaburzenia elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak również następstwa działania substancji psychoaktywnych (np. odstawienie alkoholu), leków czy innych toksyn.

Do wytworzenia się zespołu otępiennego dochodzi na skutek długotrwałego działania czynników patogennych na mózg. Najczęstszą przyczyną takiego zespołu jest choroba Alzheimera, w dalszej kolejności otępienie naczyniowe, przewlekłe zatrucia (np. alkoholem), guzy mózgu, stany po urazach mózgu, choroby neurodegeneracyjne, zakażenia o.u.n. (np. wirusem HIV), niedobory odżywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekłe choroby immunologiczne.

Występowanie zespołów psychopatologicznych z symptomami podobnymi do objawów schizofrenii czy chorób afektywnych może mieć miejsce przy lokalizacji procesu chorobowego lub przy działaniu czynnika patogennego w obrębie płata czołowego, płata skroniowego oraz struktur układu limbicznego. Zespoły te również mogą występować w wyniku zmian funkcji neuroprzekaźników pod wpływem czynników patogennych, podobnych do zmian występujących w tych chorobach psychicznych.

Zespoły psychotyczne (omamowe lub/i urojeniowe) mogą powstawać w przebiegu chorób mózgu, szczególnie w padaczce płata skroniowego, guzach, urazach, zmianach naczyniowych, w niektórych chorobach somatycznych (AIDS, porfiria, toczeń) oraz pod wpływem działania substancji, takich jak np. amfetamina czy środki halucynogenne.

Przyczyną zespołów afektywnych o symptomatologii dwubiegunowej bywają choroby neurologiczne (padaczka, choroba Huntingtona, infekcje mózgowe) i endokrynologiczne (zaburzenia tarczycy). Z występowaniem tarczycy związana jest duża grupa chorób zarówno mózgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby naczyń), jak i innych chorób somatycznych (zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych). Stany depresyjne mogą powstawać również w wyniku stosowania wielu różnych leków. Są to głównie leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne. Niektóre leki i substancje mogą wyzwalać stan maniakalny; są to m.in. np. amfetaminy.

Zespoły lękowe mogą ujawniać się w stanach chorobowych cechujących się zwiększoną aktywnością układu adrenergicznego, takich jak częstoskurcz napadowy, niedotlenienie, a także pod wpływem środków chemicznych i farmakologicznych, np. przy nadużywaniu kofeiny czy po odstawieniu leków uspokajających.

W ostatnich latach uzyskano również dowody na istnienie zmian organicznych i somatycznych w schizofrenii, chorobach afektywnych oraz innych „pierwotnych” zaburzeniach psychicznych. W schizofrenii, którą obecnie uważa się za chorobę związaną z zaburzeniem rozwoju o.u.n., stwierdzono cechy mniejszej aktywności metabolicznej płatów czołowych oraz mniejsze rozmiary struktur układu limbicznego. Badania neuropsychologiczne wskazują w tej chorobie na deficyt czynności płata czołowego, a badania neurofizjologiczne- na zaburzenia ruchów oczu. Jako przyczyny tych zmian, obok predyspozycji genetycznej wymienia się infekcję wirusową i reakcję autoimmunologiczną w ciąży, uraz okołoporodowy oraz nieprawidłową apoptozę komórek mózgowych w 10.-20. roku życia.

W patogenezie chorób afektywnych przyjmuje się istotny udział czynników neuroendokrynologicznych, z których najważniejszym jest nieprawidłowa regulacja czynności osi stresowej. Na związek chorób afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi wskazuje częste występowanie tych zaburzeń w okresach zmian hormonalnych (okres poporodowy, menopauza) oraz nieprawidłowe wyniki testów neurohormonalnych.

5. Czynniki psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

Czynniki psychospołeczne obejmują ogół zjawisk związanych z przetwarzaniem przez o.u.n. danej osoby informacji o sobie i otoczeniu społecznym w czasie całego życia osobniczego. Procesy te doprowadzają do zmian w czynności mózgu, uwarunkowanych plastycznością działania tego narządu. Wśród zaburzeń owych procesów, prowadzących do dysfunkcji psychicznych, można wyróżnić m.in. nieprawidłowości w zakresie społecznego warunkowania i uczenia się oraz zmiany związane ze stresem psychicznym.

Społeczne uczenie się i warunkowanie rozpoczyna się od urodzenia. W jego trakcie następuje przyswajanie, w wyniku doświadczenia, odpowiednich rodzajów myśli, emocji i zachowań. Tworzą się też hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i behawioralne odnoszące się do rzeczywistości. Proces ten przebiega w sposób nierównomierny (okresy krytyczne). Jeśli w czasie ich trwania pewne umiejętności nie są nabywane, możliwość ich późniejszego uzyskania jest zaburzona. Wśród podstawowych relacji, których wytworzenie ma istotny wpływ na późniejsze funkcjonowanie danego człowieka, należy wymienić relację z samym sobą, z najbliższą osobą oraz z otoczeniem społecznym. Nieprawidłowości tego procesu mają istotne znaczenie w etiopatogenezie zaburzeń osobowości. Najbardziej zaawansowana koncepcja patogenetyczna, uwzględniająca nieprawidłowe kształtowanie struktur poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej. Opierając się na owej koncepcji sformułowano zasady terapii poznawczej depresji.

Procesy wywołujące stres psychologiczny to różnego rodzaju sytuacje i wydarzenia życiowe. Sytuacje te mają zróżnicowane znaczenie dla poszczególnych osób, choć niektóre z nich (np. śmierć bliskiej osoby) mogą być jednoznacznie ocenione jako krytyczne. Istotną rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub sytuacji dla danej osoby oraz ocena możliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami. Stres psychiczny można więc określić jako zespół zmian psychicznych i somatycznych, które są następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą możliwości poradzenia sobie z nią przez daną osobę.

W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną rolę odgrywa wiele psychologicznych procesów pośredniczących. Są nimi mechanizmy obronne i mechanizmy radzenia sobie, za pomocą których następuje modyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej konsekwencji. Reakcja stresowa zależy również od kontekstu społecznego, w jakim znajduje się osoba poddana działaniu czynników stresowych. Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeżeli osoba ta znajduje psychiczne wsparcie. Rolę tę może pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa samopomocy.

Stresorem psychicznym może być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna. Psychologiczna reakcja na chorobę może wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i leczenie.

Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak również następstwa stresu mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw. zaburzeń psychosomatycznych. W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem powodującym pierwsze zachorowanie oraz kolejne nawroty m.in. zaburzeń lękowych, chorób afektywnych, jak również schizofrenii.

Kategoria: